Разрез камня: Разрез камня | PrintDeco — печать фотообоев, картин, постеров и фресок по эксклюзивным авторским фотографиям.

Уретеролитотомия — Клиника 29

Уретеролитотомия — хирургическое извлечение камня из мочеточника.

В связи с использованием эндоскопических и лапароскопических методов, а также литотрипсии в настоящее время уретеролитотомию производят редко, лишь в комбинации с реконструктивными вмешательствами. Для доступа к различным отделам мочеточника требуются разные разрезы. При выделении мочеточника необходимо соблюдать осторожность, чтобы не сместить камень за пределы операционного поля.

Перед операцией обязательно выполняют обзорную урографию.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ

Доступы к верхней трети мочеточника. Камни, расположенные высоко, удаляют, применяя люмботомический разрез. Подреберный или межреберный разрез используют, если камень находится ближе к средней трети или в расширенном мочеточнике, когда вероятна миграция камня в почечную лоханку. Пластику лоханки и верхней трети мочеточника можно выполнить любым из этих доступов. Межмышечный доступ по Фолею показан в случаях вклинения камня чуть ниже лоханочно-мочеточникового сегмента, обычно на уровне нижнего полюса почки. При необходимости выделения мочеточника на большом протяжении или для чрезбрюшинного доступа к мочеточнику после многократных внебрюшинных вмешательств показан срединный разрез, но после такого доступа возможен выраженный спаечный процесс.

Доступы к средней трети мочеточника. Наиболее предпочтителен срединный внебрюшинный доступ, но можно воспользоваться также доступом по Фолею или дорсальнойлюмботомией.

Доступы к нижней трети мочеточника. Используют срединный внебрюшинный доступ, срединный чрезбрюшинный доступ при повторных вмешательствах или разрез по Гибсону. При крупном камне в терминальном отделе мочеточника возможен чреспузырный доступ, а если камень пальпируется, то и влагалищный.

Обнажают мочеточник внебрюшинно выше камня. Если в этой зоне раньше производилось вмешательство и имеется рубцовый процесс, то предпочтительнее всего чрезбрюшинный доступ. Смещают брюшину медиально. Мочеточник прилегает к заднему листку брюшины, поэтому после отведения париетальной брюшины вместе с ней мочеточник отходит от задней брюшной стенки. Идентифицировать мочеточник помогает его перистальтика в ответ на прикосновение пинцетом.

УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ В НИЖНЕЙ ТРЕТИ

Рис.1. Производят срединный внебрюшинный разрез

А. Производят срединный внебрюшинный разрез. Продолжая разрез в обход пупка (как показано на рисунке), можно расширить доступ к нижней трети мочеточника.

Б. Смещают париетальную брюшину медиально. После обнажения мочеточника в нижней трети его берут на резиновую держалку в месте перекреста с подвздошными сосудами, чтобы облегчить дальнейшую мобилизацию.

Методика мобилизации дистального отдела мочеточника. Выделяют мочеточник в сторону мочевого пузыря до пересечения его первой сосудистой аркадой, отходящей от верхнего мочепузырного сосудисто-нервного пучка. Рассекают ткани, находящиеся над мочеточником дистальнее этой аркады, но проксимальнее следующей, и на этом уровне снова берут мочеточник на резиновую держалку. Продолжают мобилизацию таким образом до тех пор, пока мочеточник не будет выделен на участке, достаточном для уретеролитотомии (либо для реконструкции или уретеронеоцистостомии).

Чтобы достичь средней трети мочеточника, пересекают ножницами Лахея серповидную часть поперечной фасции, фиксирующую брюшину к боковой стенке живота. У женщин этот отдел мочеточника проходит под сосудами, кровоснабжающими матку, поэтому при его выделении требуется особая осторожность. Иногда, например при повторных вмешательствах на тазовых органах, вскрытие брюшной полости облегчает доступ и позволяет обнажить мочеточник чрезбрюшинно.

Рис.2. Мочеточник выше камня берут зажимом Бэбкока или на резиновую держалку

Мочеточник выше камня берут зажимом Бэбкока или на резиновую держалку. Локализацию камня можно уточнить осторожной пальпацией. Не следует пытаться сместить камень. Наложение второго зажима Бэбкока ниже камня позволяет вывести мочеточник в рану и препятствует смещению камня вниз. Не следует вскрывать мочеточник до тех пор, пока точно не установлена локализация камня. На стенку мочеточника синтетической рассасывающейся нитью 4-0 накладывают 2 шва-держалки, скальпелем с крючковидным лезвием вскрывают мочеточник продольным разрезом над верхней границей камня до характерного ощущения царапания.

Не следует рассекать мочеточник над камнем. Отверстие в стенке мочеточника расширяют обычным скальпелем или ножницами Поттса так, чтобы его размеры превышали размеры камня. Обычно мышечный слой стенки мочеточника отчетливо виден, но слизистая оболочка нередко не выражена или порвана.

При расположении камня в верхней трети мочеточника разрез не должен проходить через лоханочно-мочеточниковый сегмент, так как рубцовый процесс в этой зоне может нарушить перистальтику мочеточника.

Рис.3. Вследствие неровной поверхности камень обычно плотно фиксирован к слизистой оболочке

Вследствие неровной поверхности камень обычно плотно фиксирован к слизистой оболочке, поэтому его осторожно отделяют зажимом Микстера или диссектором и извлекают, стараясь не раскрошить. Снимают верхний зажим Бэбкока; при этом струя мочи из проксимальных отделов мочеточника вымывает оставшиеся фрагменты камня. Снимают нижний зажим и проверяют проходимость мочеточника до мочевого пузыря с помощью хлорвиниловой трубки 5-8F, введенной через уретеротомический разрез. Невозможность провести трубку в мочевой пузырь свидетельствует о стриктуре или наличии второго камня. Если камень раскрошился, необходимо промыть мочеточник. Если мочеточник был сильно травмирован при его выделении и удалении камня, устанавливают стент с J-образными концами, один из которых проводят в почечную лоханку, другой — в мочевой пузырь.

Рис.4. Отверстие в стенке мочеточника закрывают

Отверстие в стенке мочеточника закрывают, нетуго связывая между собой швы-держалки или накладывая 1-2 шва синтетической рассасывающейся нитью 4-0. В шов захватывают только адвентицию. После операции обычно возникает отек в области ушивания, поэтому не следует стягивать края разреза мочеточника. Устанавливают дренажную трубку и фиксируют ее проксимальный конец так, чтобы он не соприкасался с линией швов. Смещенную при выделении мочеточника жировую клетчатку вновь укладывают между мочеточником и поясничной мышцей и фиксируют кетгутовой нитью 3-0. Послойно ушивают рану.

При длительномподтекании мочи из раны дренажную трубку слегка подтягивают. В любом случае на 4-й день после операции трубку подтягивают и на следующий день удаляют, если отделяемое из раны отсутствует.

Непальпируемый камень

Если не удается пропальпировать камень в мочеточнике, возможны следующие альтернативы: 1) выполняют обзорную урографию на операционном столе, что часто затруднено и требует изменения положения больного; 2) осторожно проводят мочеточниковый катетер, чтобы определить положение камня, и вскрывают мочеточник в месте препятствия; иногда удается извлечь камень с помощью корзинки Дормиа или уретероскопа; 3) проводят корзинку Дормиа в дистальный отдел мочеточника; это особенно эффективно при локализации камня вблизи пузырно-мочеточникового сегмента; 4) если камень мигрировал в почечную лоханку, в нее вводят камнеуловительРэндолла, разводят бранши, захватывают и удаляют камень; если его не удается захватить, обнажают почку и выполняют обзорную урографию; 5) если камень не обнаружен, устанавливают мочеточниковый стент с J-образным концом, так как обструкция мочеточника камнем дистальнееуретеротомии — серьезное осложнение, особенно в случае присоединения инфекции.

ТРАНСВЕЗИКАЛЬНАЯ УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ

Обнажают мочевой пузырь поперечным разрезом в нижних отделах живота и выполняют вертикальнуюцистотомию. На 1 см медиальнее и дистальнее устья пораженного мочеточника накладывают шов-держалку. Натягивая концы держалки, рассекают слизистую оболочку мочевого пузыря в поперечном направлении на 3 см выше устья. Разводят волокна детрузора, обнажают мочеточник и берут его зажимом Бэбкока. Визуально или пальпаторно уточняют расположение камня и над ним продольно рассекают мочеточник. Зондом выводят камень наружу. Промывают мочеточник в проксимальном и дистальном направлениях. Ретроградно через устье в мочеточник вводят стент, рану мочеточника ушивают узловыми швами тонкой хромированной кетгутовой нитью.

Мочеточниковый стент и надлобковый катетер Малеко выводят наружу через дополнительное отверстие в передней стенке мочевого пузыря. Мочевой пузырь ушивают двухрядным швом: 1-й ряд (непрерывный шов кетгутовой нитью 4-0) накладывают на подслизистую основу, 2-й ряд (узловые швы хромированной кетгутовой нитью 3-0) — на мышечную оболочку. Мочеточниковый стент оставляют на 5 дней, а надлобковый катетер удаляют на следующий день.

Альтернативный способ. Трансуретрально вводят резектоскоп в мочевой пузырь, резецируют его стенку над интрамуральным отделом мочеточника, затем вытягивают камень петлей. При высоком риске послеоперационной стриктуры мочеточника устанавливают стент с J-образными концами. После такой операции возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ

Вклиненный камень мочеточниково-пузырного сегмента, который пальпируется через влагалище, можно удалить трансвагинально, особенно у рожавших женщин с небольшим выпадением матки и влагалища.

Рис.5. Вводят заднее влагалищное зеркало, половые губы подшивают к коже

Вводят заднее влагалищное зеркало, половые губы подшивают к коже. Пулевыми щипцами смещают шейку матки вниз. Накладывают швы-держалки на свод влагалища с каждой стороны от пальпируемого камня.

Рис.6. Скальпелем рассекают стенку влагалища на всю толщу и обнажают стенку мочеточника

А. Скальпелем рассекают стенку влагалища на всю толщу и обнажают стенку мочеточника выше и ниже камня. Захватывают мочеточник зажимом Бэбкока, если это необходимо. Продольно рассекают мочеточник и осторожно извлекают камень.

Б. Мочеточник ушивают в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0.

Рис.7. При кровоточивости тканей и сомнениях в гемостазе устанавливают дренажную трубку

При кровоточивости тканей и сомнениях в гемостазе устанавливают дренажную трубку, при «сухом» операционном поле стенку влагалища ушивают выворачивающими швами хромированной кетгутовой нитью 3-0.

ПОВТОРНАЯ УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ

Рентгенологически определяют размеры и локализацию камня и оценивают возможность эндоскопическойлитоэкстракции или литотрипсии. Если эти вмешательства невозможны, в мочеточник проводят катетер до камня и оставляют его до операции.

Обнажают мочеточник чрезбрюшинным доступом. Рассекают белую линию Тольдта и мобилизуют соответствующий участок ободочной кишки. Выделяют мочеточник выше камня. Удаляют камень и устанавливают мочеточниковый стент с J-образными концами. В мочеточник устанавливают дренажную трубку и выводят ее внебрюшинно на боковую область живота. Рану брюшной стенки ушивают. Если камень расположен низко, париетальную брюшину можно вскрыть непосредственно над мочеточником, отступя от сигмовидной кишки. Следует помнить, что камень обычно оказывается ниже, чем предполагалось.

Если камень находится слишком низко и его не удается удалить через имеющийся доступ, мочевой пузырь мобилизуют, пересекая облитерированную пупочную артерию и верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок, вскрывают и нащупывают камень пальцами. Проверяют наличие камня пункционной иглой. Рассекают мочеточник изнутри мочевого пузыря. Следует помнить, что эту зону пересекает артериальная ветвь. В мочеточник устанавливают стент с J-образными концами.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Длительное подтекание мочи указывает на обструкцию дистальнее раны мочеточника (просмотренный фрагмент камня) или локальное нарушение кровоснабжения его стенки. Через 12 дней после операции выполняют обзорную урографию, чтобы проверить, не остался ли в мочеточнике камень. Дренажная трубка, установленная в непосредственной близости от раны мочеточника, также может быть причиной подтекания мочи. В таких случаях трубку осторожно подтягивают. Если отделяемое из раны не прекращается в течение 2-3 нед, причиной этого наиболее часто оказывается ишемия тканей в зоне операции; при этом осложнении необходимо установить мочеточниковыйстент с J-образным концом. Стент удаляют не ранее чем через 1 нед после прекращения отделяемого из раны.

Причиной стриктуры может быть нарушение кровоснабжения мочеточника в результате повреждения его адвентиции. Для устранения стриктуры прибегают к интубации мочеточника, баллонной дилатации или эндоскопической уретеротомии, а иногда — к подтягиванию мочевого пузыря и фиксации его к поясничной мышце или реконструкции лоскутом мочевого пузыря по Боари. Трансуретероуретеростомия у больных нефролитиазом противопоказана. Если дренажная трубка из раны удалена слишком рано, может образоваться уринома. В таких случаях следует восстановить спавшийся дренажный канал зондом и назначить антибиотики. Поскольку уринома является следствием подтекания мочи из мочеточника, может потребоваться установление мочеточникового стента с J-образными концами.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ КАМНЯ

Чрезбрюшинная лапароскопическая уретеролитотомия

При цистоскопии в мочеточник до камня проводят струну-проводник и мочеточниковый стент, стараясь не сместить камень. В положении больного на спине накладывают пневмоперитонеум и устанавливают 5 лапароскопических портов: 1 ниже пупка — для видеокамеры, остальные по срединно-ключичной линии: 3 — на стороне, противоположной камню, и 1 — на стороне камня. Больного поворачивают на бок.

После разделения спаек рассекают ножницами задний листок брюшины по ходу белой линии Тольдта. При камнях справа брюшину рассекают вверх до печеночного угла ободочной кишки, при левосторонних — до селезеночного угла. Захватывают медиальный край брюшины и тупым и острым путем отсепаровывают ее вместе с ободочной кишкой медиально. Яичковые сосуды отводят латерально. Мочеточник легко отделяется от брюшины благодаря введенному в него стенту.

Мочеточник выше камня берут на держалку, чтобы не допустить миграции камня в проксимальном направлении, выделяют мочеточник на минимальном протяжении. Можно также наложить лапароскопический зажим Бэбкока. Мочеточник рассекают продольно над камнем и несколько проксимальнее так, чтобы разрез превышал размеры камня. Извлекают камень, отделив его от слизистой оболочки мочеточника. Ослабляют держалку так, чтобы моча свободно вытекла в рану. Ушивают рану мочеточника одним швом хромированной кетгутовой нитью 4-0. Шов завязывают внутри или вне брюшной полости. Рану мочеточника можно не ушивать.

При цистоскопии по струне-проводнику устанавливают мочеточниковыйстент в почечную лоханку. Лапароскопическим зажимом выпячивают боковую стенку живота и в этом месте делают контрапертуру, через которую внебрюшинно выводят дренажную трубку. Края рассеченного заднего листка брюшины соединяют скобками.

Удаляют инструменты, ушивают отверстия в брюшной стенке.

Внебрюшинная лапароскопическая уретеролитотомия

Выполняют все этапы и устанавливают баллонный диссектор в забрюшинное пространство. Идентифицируют мочеточник по расположенному в нем стенту и контурирующему камню. Рассекают стенку мочеточника и удаляют камень. Рану дренируют внебрюшинно.

Консультация по платным услугам

Показать телефоны

Лечение мочекаменной болезни. Дробление камней в почках и мочеточнике. Удаление камней почки

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) — заболевание, при котором в органах мочевыводящей системы образуются конкременты (камни).

Почки выполняют функцию поддержания водного, минерального и солевого баланса организма. У здорового человека моча представляет собой сложный сбалансированный насыщенный солевой раствор, состоящий из множества органических и неорганических соединений, которые находятся в определенном равновесии. При определенных условиях и состояниях, например, дегидратации (недостаточном потреблении жидкости), баланс нарушается, и в моче образуют кристаллы, которые, собираясь вместе в последствии являются основой для образования конкрементов. Наиболее часто камни состоят из оксалата кальция, реже из фосфата кальция, мочевой кислоты, струвита (магний-аммоний-фосфат) и цистина. Наиболее вероятную причину образования камней можно выяснить только после полного специализированного лабораторного обследования (анализ состава камня, биохимия крови, биохимия суточной мочи). Нередко удается выявить какое-либо нарушение обмена веществ и назначить лечение.

Образующиеся в почках камни с током мочи могут продвигаться ниже по мочевым путями. Чаще всего камень в процессе своего продвижения вклинивается в просвет мочеточника и вызывает нарушение оттока мочи из почки- возникает приступ почечной колики — сильнейшей боли в пояснице, часто сопровождающейся тошнотой и рвотой, примесью крови в моче. При присоединении инфекции в почке (пиелонефрита) возникает озноб и повышение температуры выше 38 градусов. Без лечения (в первую очередь, восстановления нормального оттока мочи) инфекция может распространяться по организму и принять генерализованную форму, возникает уросепсис, который является смертельно опасным состоянием. Размер камня мочеточника не оказывает никакого влияния на степень болевых ощущений. При продвижении камня по мочеточнику может меняться локализация болей. При попадании камня в мочевой пузырь боль проходит. Из мочевого пузыря конкремент выходит безболезненно в процессе мочеиспускания, т.к. диаметр уретры и у мужчин и у женщин больше диаметра мочеточника.

Диагностика при мочекаменной болезни

Основными методами для диагностики и определения тактики лечения являются рентгенологические исследования — обычная рентгенография мочевыводящих путей (обзорная урография), компьютерная томография, экскреторная (внутривенная) урография. Наибольшей информативностью обладает компьютерная томография, позволяющая увидеть любые виды камней и точно определить их локализацию и размеры. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря является простым, недорогим и безопасным методом диагностики. Позволяет определить наличие камней в почках, наличие гидронефроза, определить камни в верхних отделах и в устье мочеточника (место, где мочеточник впадает в мочевой пузырь). УЗИ не является окончательным методом и всегда требует дополнительного рентгенологического обследования.

Методы лечения мочекаменной болезни

1. Консервативное лечение мочекаменной болезни (наблюдение).

В некоторых случаях возможно самостоятельное отхождение конкрементов из мочеточников без вмешательства. Вероятность самостоятельного отхождения зависит от размера и локализации конкремента:

• высокая вероятность: камни мочеточника менее 4 мм в диаметре в дистальной части мочеточника (ближе к мочевому пузырю),
• низкая вероятность: камни мочеточника более 6 мм в проксимальной части мочеточника (ближе к почке),
• при консервативном лечении обычно врач назначает препараты, которые способствуют самостоятельному отхождению камня и уменьшают частоту возникновения болевых приступов. Так же нужно пить больше жидкости (более 2 литров в сутки) и обязательно мочиться в емкость, для того, чтобы зафиксировать возможное отхождение камня.

В следующих случаях консервативное лечение противопоказано:

• пациенты с единственной почкой,
• при признаках инфекции мочевых путей (как правило, проявляется повышением температуры тела),
• при наличии тошноты и рвоты,
• сильной боли, не поддающейся медикаментозному лечению,
• при почечной недостаточности.

Консервативное лечение может проводиться в течение 3-4 недель. Если за это время камень самостоятельно не вышел, то требуется применение какого-либо из способов его удаления. 

2. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ, ДУВЛТ, «дробление камней»).

Дистанционная литотрипсия относится к наименее травматичным методам лечения мочекаменной болезни. Возможно выполнение литотрипсии в амбулаторном режиме, возвращение к обычному образу жизни на следующий день. Принцип метода дистанционной литотрипсии заключается в образовании ударных волн специальным аппаратом (литотриптором) и фокусировке этих волн на конкременте в теле человека, в результате камень фрагментируется на мелкие осколки (размер зависит от состава камня и режима литотрипсии), которые отходят самостоятельно с током мочи. При литотрипсии для образования ударных волн используют различные виды генераторов (электромагнитный, электрогидравлический, пьезоэлектрический), в целом, эффективность различных видов генераторов примерно одинакова. Наведение на конкремент (фокусировка) может осуществляться либо с помощью рентгена (при контрастных камнях), либо с помощью ультразвука. Процедура дистанционной литотрипсии малоболезненная, поэтому, как правило, общего обезболивания (наркоза) не требуется. В случае литотрипсии крупных камней в почке (более 1,5 — 2 см) перед процедурой может потребоваться установка мочеточникового стента для предотвращения массивного отхождения фрагментов и образования каменной дорожки.

Эффективность литотрипсии зависит от размеров, состава и локализации камня (50-85%). наиболее эффективно дробление камней в почке и в верхней трети мочеточника. Процедура длится около часа, после процедуры необходимо наблюдение в течении 2 часов. Процесс отхождения фрагментов конкремента может занимать до 3 месяцев.

Возможные осложнения: формирование гематомы в почке, обструкция мочеточника фрагментами («каменная дорожка»), появление кровоизлияний в месте дробления камней. 

3. Контактная уретеролитотрипсия (КЛТ).

Контактная литотрипсия заключается в разрушении (дроблении камней с помощью сжатого воздуха, ультразвука или лазера) и извлечении конкрементов из мочевых путей с помощью специального эндоскопического инструмента (уретероскопа) через мочеиспускательный канал (уретру) без разрезов. В большинстве случаев после процедуры контактной литотрипсии в почку устанавливается внутренний мочеточниковый стент, который необходимо удалить через 3-7 дней. Процедура контактной литотрипсии проводится под спинальной или общей анестезией. К преимуществам метода контактной литотрипсии относится высокая эффективность (75-100%), возможность избавиться от нескольких камней за одну процедуру, малая травматичность (можно вернуться к обычному образу жизни на следующий день). Недостатки — необходимость проведения анестезии, возможность развития осложнений: повреждения мочеточников, кровотечение, формирование стриктур мочеточников, инфекционные осложнения. Наибольшей эффективностью контактная литотрипсия обладает при дроблении камней в средней и нижней трети мочеточника. 

4. Чрескожная (перкутанная) нефролитотрипсия.

Применяется при больших (более 2 см) почечных камнях. Разрушение и удаление камней из почки через небольшой разрез в поясничной области. По направлению к камню создается туннель, через который с помощью специального эндоскопического инструмента (нефроскоп) камень разрушается (ультразвуком, лазером или пневматически) и извлекается наружу. После литотрипсии в полостную систему почки (лоханку) устанавливается наружный дренаж (нефростома), иногда внутренний дренаж (мочеточниковый стент), который удаляется после того, как врач убедится, что все фрагменты конкремента извлечены. В случае если в почке остаются фрагменты требуется повторная процедура для их извлечения, которая обычно короче по времени.

Эффективность лечения 80-99% и зависит от размера и локализации камня. Возможные осложнения: кровотечения, пиелонефрит, повреждение лоханки и мочеточника, повреждение соседних органов. Время лечения занимает около недели, возвращение к обычной активности в течении 2-4 недель. 

5. Лапароскопическая хирургия.

Лапароскопическое удаление камней лоханки и мочеточников является современным и малотравматичным методом. Данный подход в целом ряде случаев обеспечивает отличные результаты при минимальном риске осложнений и быстром восстановлении после операции. Преимущества лапароскопии в том, что она позволяет через несколько кожных проколов сделать тот же объем работы, что и при большой «полостной» операции с поясничным разрезом длиной 15-20 см. Подобная тактика особенно хороша в ситуациях, когда необходимо симультанное (одновременное) удаление камня и, например, выполнение пластической операции по поводу сужения лоханочно-мочеточникового сегмента.  

6. Открытая хирургия.

С учетом развития современного оборудования и технологий необходимость в открытых операциях возникает редко, не более 5% всех операций по поводу мочекаменной болезни. К операции, как правило, приходится прибегать в особо сложных случаях и недоступности или неэффективности других, менее инвазивных методов лечения. 

Главное для пациента

• В настоящее время медицина все еще не позволяет абсолютно точно установить механизм камнеобразования. Как следствие, не существует общепризнанных и высокоэффективных методов профилактики и медикаментозного лечения большинства форм данного заболевания.
• Хирургическое лечение мочекаменной болезни в последние десятилетия совершило грандиозный рывок вперед, изменившись до неузнаваемости. Сегодня практически нет места открытой («полостной») хирургии.
• Основные современные методы лечения мочекаменной болезни: дистанционная литотрипсия (дробление камней ударной волной), контактная и перкутанная литотрипсия (с применением современных, в т. ч. гибких эндоскопов и различных способов разрушения камней: лазерного, ультразвукового, пневматического), лапароскопия.
• К сожалению, не существует универсального способа разрушения камней. Дистанционная литотрипсия — действительно самый малоинвазивный (минимально травматичный) метод. Однако он имеет достаточно много ограничений. В ряде случаев данный подход вообще не эффективен. А нередко бывает так, что после дистанционной литотрипсии (даже в самых умелых руках) для окончательного достижения цели (или борьбы с осложнениям) требуется дополнительное привлечение других методов дробления камней.
• Оптимальные условия для эффективного и безопасного лечения мочекаменной болезни могут быть созданы ТОЛЬКО в стационаре, располагающем ВСЕМИ современными методами разрушения камней и соответствующими квалифицированными специалистами.
• Ограниченность в выборе способа хирургического лечения мочекаменной болезни часто приводит к значительному «усложнению жизни» и пациента и доктора.

Ежегодно в Клинике сотни пациентов из разных регионов России получают помощь в лечении мочекаменной болезни в соответствии с новейшими международными стандартами.

С историями пациентов, прошедших лечение в Клинике, вы можете ознакомиться на странице

Видеоотзывы

Руководство по стилям огранки драгоценных камней

Дональд Кларк, CSM IMG, Фиби Шанг, GG

В то время как некоторые названия огранки могут описывать форму готового драгоценного камня лицевой стороной вверх, другие относятся к форме и расположению граней драгоценного камня. Эти огранки также известны как стили огранки драгоценных камней. Три самых основных стиля стрижки — блестящая, ступенчатая и смешанная. Например, «круглый бриллиант» имеет круглую форму , но блестящую форму огранки . Faceters может комбинировать эти стили для создания множества различных дизайнов драгоценных камней.

Триллианно-дымчатый кварц, 8,92 карата, 14,05 x 14,05 x 8,69 мм. Огранка драгоценных камней и фото Питера Торрака. Используется с разрешения.(1) Круглый бриллиант, вид сверху (2) Овальный бриллиант, вид сверху (3) Огранка «роза», вид сверху (4) Круглый бриллиант, вид сбоку (5) Бриллиант «подушка», вид сверху (6) Огранка «роза», вид сбоку (7) Ступенчатая огранка, восьмиугольник (8) Грушевый бриллиант, вид сверху (9) Ступенчатая огранка, продолговатая (10) Высокий кабошон, вид сбоку (11) Кабошон, вид сбоку (12) Чечевицеобразная, вид сбоку. Огранка драгоценных камней. Нет известных ограничений авторского права.

Три основных стиля огранки драгоценных камней

Бриллиантовая огранка

Бриллиантовая огранка состоит из треугольных и воздушных змеев граней, которые расходятся наружу от центра драгоценного камня. Как и следует из названия, бриллиантовая огранка излучает больше всего блеска среди всех огранок.

Круглая бриллиантовая огранка. Изображение Джаспера Полсена. Под лицензией CC By-SA 3.0.

Ступенчатая огранка

Ступенчатая огранка состоит из прямоугольных граней, которые поднимаются вверх по короне и ступенчато спускаются по павильону. Примеры ступенчатой ​​огранки включают огранки «изумруд» и «багет». Они популярны, потому что они демонстрируют цвет и чистоту камня, а также создают тонкий блеск.

Заинтересованы в этой теме?

Эта статья также является частью нашего курса сертификации специалистов по бриллиантам в разделе «Помощь покупателю в выборе бриллианта».

Просмотреть курс

Огранка изумруд. Изображение Даки. Под лицензией CC By-SA 3.0.

Смешанная огранка

Смешанная огранка сочетает в себе ступенчатую и блестящую огранки. Они имеют блестящие грани на венце и ступенчатые грани на павильоне или наоборот. Смешанная огранка может даже сочетать в себе технику каширования и огранки.

Овальный цитрин смешанной огранки. Фото Wela49. Под лицензией CC By-SA 3. 0.

Комбинации форм и стилей

Faceters может сочетать вышеуказанные стили огранки практически с любой формой. Например, квадратный модифицированный бриллиант — это огранка «принцесса». Квадратная ступенчатая огранка со скошенными углами — это огранка Ашера. Квадратная смешанная огранка – это огранка Барион.

Конечно, вы также можете найти вариации во всех формах. Треугольный драгоценный камень может иметь много или мало граней, много или мало блеска и мерцания и т. д.

Огранка «роза»

Несмотря на то, что в настоящее время наибольшей популярностью пользуются огранки «бриллиант» и «ступенька», огранка «роза» — уникальный стиль, важный для истории огранки драгоценных камней. Огранка «роза», датируемая 16 веком, имеет круглое плоское основание с выступом и граненую вершину. (Иногда вы увидите драгоценный камень с граненым павильоном и куполообразной короной. Однако это не стандартный метод огранки).

Огранка «роза»

Треугольные грани поднимаются вверх, образуя форму граненого холма. Хотя количество граней на каждой огранке розы варьируется, форма лицевой стороной вверх почти всегда круглая. Для огранщиков 16-го века розы максимально использовали плоские необработанные камни и создавали драгоценные камни с большим блеском, чем раньше.

Диаграмма огранки розы. Рис. 157-160 круглая роза, 161 овальная роза, 162 каплевидная роза, 164 вид сбоку на розу. Нет известных ограничений авторского права.

Однако этот разрез дает мало огня. Он далеко не такой яркий, как современный бриллиант. В последующие века многие владельцы ювелирных изделий переограняли свои бриллианты огранки «роза» в более модные формы. Конечно, мода меняется. Срезанные розы теперь возвращаются из-за их винтажной привлекательности.

Серьги-альпинисты из 18-каратного желтого золота с бриллиантами огранки «роза» (около 3,23 карата) и белыми бриллиантами классической огранки (около 0,20 карата). Фото предоставлено компанией Todd Reed, Inc.

Огранка «бриолет»

Еще одна примечательная винтажная огранка — «бриолет» в виде граненой слезы. Он также напоминает полностью округлую грушу или двойную розу. В викторианские времена ювелиры часто просверливали эти популярные в то время драгоценные камни, чтобы использовать их в качестве бусин для подвесок и серег.

Колье 1900-х годов с топазами и бриллиантами, подвеска из топаза в виде бриолета. Фото Наоми Кинг. Под лицензией CC By 2.0.

Цейлонская огранка

Цейлонская огранка имеет павильон ступенчатой ​​огранки и корону бриллиантовой огранки. Эта древняя техника до сих пор используется на Шри-Ланке. Исследования показали, что реверс, ступенчатая корона над павильоном с бриллиантовой огранкой, часто дает наибольший блеск.

Огранка «Барион»

Несмотря на то, что огранка «Барион» является смешанной, она также заслуживает отдельной категории. По сути, он помещает круглый блестящий павильон в драгоценный камень причудливой формы. Он также обычно имеет ступенчатую крону. Это обычно приводит к гораздо большему блеску, чем другие методы. Однако огранки Барион могут быть практически любой формы и сильно различаться по расположению граней.

Зеленый циркон треугольной огранки коммерческой огранки переогранен Питером Торракой в ​​индивидуальный треугольник Бариона. Барионная стрижка и фото до и после Питера Торрака. Используется с разрешения.

Некоторые имеют блестящие грани как на заводной головке, так и на павильоне, в то время как другие имеют ступенчатую насечку на заводной головке и блестящую огранку на павильоне. Их объединяющей чертой, которая отличает Барион от смешанной огранки, являются грани в виде четверти луны, расположенные непосредственно под его рундистом.

Расположение граней барионной огранки также создает характерный крестообразный рисунок в центре камня. Барионы устраняют эффект вымирания галстука-бабочки. Кроме того, поскольку они, как правило, более глубокие, чем другие огранки, они позволяют огранщикам максимально увеличить шероховатость и сосредоточиться на цвете.

Барионы с круглыми блестящими павильонами, по сравнению с другими формами павильонов, обеспечивают большую световую дисциплину внутри драгоценного камня. Такой драгоценный камень может отображать поразительный эффект «фонтана света».

Огранка Барион в форме подушки с блестящим павильоном и ступенчатой ​​короной.

Модифицированная огранка

Огранщики для драгоценных камней могут модифицировать бриллиантовую, ступенчатую и розовую огранки для максимального использования грубой огранки или создания интересных эффектов. Форма и типы граней остаются прежними, но количество и расположение граней могут различаться.

Если огранка отличается от стандартной, к названиям драгоценных камней добавляется термин «модифицированный». Например, «модифицированный круглый бриллиант» или «модифицированный изумруд». Барион является исключением из «модифицированного» правила, потому что его имя уже включает в себя различные стили размещения граней.

Обратите внимание, что огранки драгоценных камней бриллиантовой огранки всегда называются бриллиантовой огранкой (например, «круглый бриллиант»), тогда как ступенчатая огранка обычно имеет определенные названия (например, огранка Ашер или изумруд).

Модифицированная огранка «принцесса» (названная PrincessPlus) по сравнению со стандартной огранкой «принцесса». Всеобщее достояние.

Огранка кабошон

Драгоценные камни, отполированные до куполообразной формы, называются кабошонами или кабошонами. Эти типы драгоценных камней восходят к древним временам и с тех пор остаются популярными.

Камнерезы обрабатывают некоторые виды драгоценных камней, такие как опал и лунный камень, для лучшего отображения визуальных эффектов, таких как игра цвета, кошачий глаз и астеризм. В ограненных драгоценных камнях эти эффекты будут менее заметны. Некоторые камни могут быть огранены в кабошоны, потому что они более низкого качества или слишком непрозрачны для огранки. Обработка этих камней подчеркнет их цвет и блеск, а не блеск. Более мягкие материалы для драгоценных камней также могут быть огранены кабошоном, поскольку на кабинах не так легко появляются царапины, как на ограненных драгоценных камнях.

Кабошоны обычно имеют круглую или овальную форму. Иногда огранщики могут придать им квадратную или прямоугольную форму. В этих случаях на них будут видны складки. Кабошоны могут быть одинарными или двойными. Как правило, натуральные камни полируются в двойные кабошоны для максимального веса.

Кабошон агата озера Верхнее, Миннесота. Фото Астинакса. Всеобщее достояние.

Именованные огранки

Новые огранки создаются каждый день.

При огранке в шахматном порядке грань разрезает драгоценный камень квадратными гранями, поэтому его корона и площадка напоминают шахматную доску. Эта огранка часто используется на полупрозрачных камнях.

Бесцветный мексиканский опал весом 1,41 карата с шахматной вершиной демонстрирует игру цвета при освещении. © Торговец драгоценными камнями. Используется с разрешения.

Божественная огранка, круглая форма огранки, как утверждается, придает камню больше блеска, более высокую воспринимаемую цветовую гамму и более крупный внешний вид по сравнению с круглыми бриллиантами.

Огранка «снежинка» — еще один освежающе красивый новый дизайн.

Как группа, эти творческие, но менее часто встречающиеся огранки известны как именные огранки. По мере развития технологий количество именованных сокращений увеличивается. Любители драгоценных камней всегда будут продвигать инновации. Однако не все названные сокращения являются новыми.

Португальская огранка

Традиционная португальская огранка имеет несколько ярусов граней, которые создают прекрасную игру света. В нем больше мерцания, чем в любой другой огранке. Как видно из фото ниже, португалец требует многих граней и немалых трудозатрат. Эти факторы, в дополнение к тому факту, что необработанная поверхность должна иметь большую глубину, чем обычно, гарантируют, что вы будете видеть этот разрез только изредка.

Diaspore, 5-звездочная португальская огранка, 10,90 карата, огранка Стивена Котловски. © Все, что блестит. Используется с разрешения.

Нарезки «Без названия» и «Новое имя»

Некоторые нарезки вообще не имеют названия. Иногда огранщики просто используют огранку, подходящую для необработанного камня, что-то, что просто «работает». Красный драгоценный камень ниже является хорошим примером этого. Это простая огранка с сияющим павильоном.

Когда в 1980-х годах была выпущена программа GemCad, люди могли протестировать свои схемы огранки драгоценных камней на компьютере, прежде чем брать камень на колени. Это облегчило людям создание новых разрезов. Сегодня существуют тысячи новых дизайнов. Многие из этих недавно названных сокращений являются просто средством стандартизации общих методов. Например, кто-то может «спроектировать» огранку этого красного драгоценного камня и сохранить ее с помощью компьютерной программы. Затем у них есть установленный метод его резки, на который можно ссылаться и использовать снова. То, что когда-то было огранкой «без имени», которая подходила только для одного камня, теперь может стать огранкой «новое имя», которая может работать с другими камнями.

Хотя большинство сокращений с новыми названиями являются просто вариациями стандартных сокращений, некоторые из них уникальны. Действительно, кажется, нет предела воображению наших лапидаров. Нет ограничений на формы, количество и расположение граней. Некоторые новые сокращения объединяют различные методы. Ниже представлен драгоценный камень огранки Барион с контуром параллелограмма.

Изогнутые грани

Плоские грани — не единственная техника огранки драгоценных камней, доступная современным гранильщикам.

Фантазийная огранка

Фантазийная огранка — популярный способ огранки. В этой технике используются большие павильонные грани. Используются простые канавки, которые зеркально отражены по всему павильону. Этот аметрин является прекрасным примером драгоценного камня фантазийной огранки.

Аметрин фантазийной огранки

Вогнутые грани

Ручная резка — не единственный способ изготовления точных вогнутых граней. В настоящее время существуют станки для огранки, которые могут это сделать. Драгоценные камни сначала обрабатываются традиционным способом с плоскими гранями. Затем их переносят на другой станок для дополнительного набора вогнутых граней. Однако дополнительная рабочая сила, необходимая для этого, настолько значительна, что этот метод вряд ли получит широкое распространение. Тем не менее, как вы можете видеть на картинке ниже, результаты впечатляют. Блеск и мерцание превосходят все, что можно сделать с помощью одних только плоских граней.

Нет конца тому, что гранильщик может сделать с драгоценными камнями. Держите глаза открытыми, и вы обязательно увидите абсолютно уникальные стрижки.

Всегда есть новые дизайны и необычные формы для огранки драгоценных камней.

Дональд Кларк, CSM IMG

Покойный Дональд Кларк, CSM, основал Международное общество драгоценных камней в 1998 году. Дональд начал работать в отрасли драгоценных камней и ювелирных изделий в 1976 году. Американское общество огранщиков драгоценных камней (ASG). Буквы «CSM» после его имени означали Certified Supreme Master Gemcutter, обозначение ASG Вайкоффа, которое часто называют докторской степенью по огранке драгоценных камней. В Американском обществе огранщиков только 54 человека достигли этого уровня. Наряду с десятками статей для ведущих отраслевых журналов, Дональд является автором книги «Современная огранка, легкий путь».

Просмотреть все статьи

Фиби Шанг, GG

Любительница драгоценных камней и писательница, Фиби имеет диплом геммолога, полученный в Геммологическом институте Америки, и степень магистра письма, полученную в Колумбийском университете. Она начала свою карьеру в геммологии, переводя и редактируя книгу «Основные особенности цветных камней и минералов» для профессора из Шанхая. Будь то в Лос-Анджелесе, Тайбэе или Нью-Йорке, Фиби проводит свое время в поисках драгоценных камней для дизайна и теряется в хороших книгах.

Посмотреть все статьи

РЕЗКА КАМНЯ — ИЗОБРАЗИТЕЛЬНОЕ ИСКУССТВО ДОРСЕТА

Гравировка камня — это элегантный процесс, и граверы Кейп-Дорсет усовершенствовали его до уровня изобразительного искусства. Первым шагом является прорисовка исходного рисунка и нанесение его на гладкую поверхность подготовленного камня. Используя тушь, резчик по камню очерчивает рисунок на камне, а затем вырезает области, которые не должны отображаться в печати, оставляя неразрезанные области приподнятыми или рельефными. Приподнятая область окрашивается с помощью валиков, а затем тонкий лист бумаги — обычно тонкой японской бумаги ручной работы — помещается поверх окрашенной поверхности. Поверх этого листа помещается защитный лист ткани, и бумага осторожно прижимается к камню рукой с помощью небольшого диска с мягкой подкладкой. С каждого рисунка на камне можно снять только один отпечаток, поэтому издание требует времени, терпения и тщательности.

PRINT DRAWING

Слева: исходный рисунок для ВЕЧЕРНЕГО БЕРЕГА, автор Нингеокулук Тиви. Справа: каменная гравюра ВЕЧЕРНЕГО БЕРЕГА, напечатанная Кававау Мануми. напечатано Qiatsuq Niviaqsi

Посмотреть в полном размере

Посмотреть в полном размере

Посмотреть в полном размере

РЕЗКА КАМНЯ

Lukta Qiatsuq 1962 резка каменного блока для фильма «Прибытие солнца» Кеножуака Ашевака

Посмотреть в полном размере

Посмотреть в полном размере

Посмотреть в полном размере

Посмотреть в полном размере

КРАСКА НА КАМЕНЕ

Кававау Мануми рисует Шестичастную гармонию Кеножуака Ашевака 2011 © William Ritchie

Посмотреть в полном размере

Посмотреть в полном размере

Посмотреть в полном размере

Посмотреть в полном размере

Стирание отпечатка

Кававау Мануми протирает бумагу Кеножуака Ашевака Супруга Совы 2012 © William Ritchie

Посмотреть в полном размере

Посмотреть в полном размере

Посмотреть в полном размере

Посмотреть в полном размере

ВЫТЯГИВАНИЕ ПЕЧАТИ

Кававау Мануми вытаскивает гравюру Кеножуака Ашевака Супруга Совы 2012 © William Ritchie

Посмотреть в полном размере

Посмотреть в полном размере

Посмотреть в полном размере

CHOPS

За последние 55 лет печатники должны были делать свои собственные отбивные, чтобы указать, что они напечатали определенный отпечаток.