G90 расшифровка: Синдром вегетативной дистонии или депрессия? Депрессивные расстройства в общесоматической практике | Акарачкова Е.С., Вершинина С.В.

Синдром вегетативной дистонии или депрессия? Депрессивные расстройства в общесоматической практике | Акарачкова Е.С., Вершинина С.В.

Многие годы в России и странах СНГ в обозначении целого ряда пациентов активно используется термин «синдром вегетативной дистонии» (СВД), под которым большинство практикующих врачей понимают психогенно обусловленные полисистемные вегетативные нарушения [1]. Именно психовегетативный синдром определяется, как наиболее частый вариант СВД, за которым стоят тревога, депрессия, а также нарушения адаптации. В подобных случаях речь идет о соматизированных формах психопатологии, когда пациенты считают себя соматически больными и обращаются к врачам терапевтических специальностей [2]. По результатам опроса 206 врачей–неврологов и терапевтов России 97% опрошенных применяют диагноз «СВД» в своей практике, из них 64% используют его постоянно и часто. Более чем в 70% случаев СВД выносится в основной диагноз под грифом соматической нозологии G90.9 – расстройство вегетативной (автономной) нервной системы неуточненное или G90. 8 – другие расстройства вегетативной нервной системы.

В то же время эпидемиологические исследования демонстрируют широкую распространенность депрессивных расстройств среди пациентов первичной медицинской сети [3], но при этом они часто игнорируются врачами общей практики [4,5]. По данным российской эпидемиологической программы КОМПАС (2004 г.), распространенность де­прессивных расстройств в общемедицинской практике колеблется от 24 до 64%. Исследователи подчеркивают, что выявленная высокая распространенность расстройств депрессивного спектра (45,9%) и депрессивных состояний (23,8%) среди пациентов общемедицинской сети требует широкого внедрения процедуры скрининга аффективных (депрессивных) расстройств в работу учреждений общемедицинской сети здравоохранения [4]. Однако по данным другого крупномасштабного российского исследования ПАРУС, проведенного двумя годами позже, диагностика депрессивных состояний в общемедицинской практике фактически не проводится, что связано не только со сложившейся системой организации помощи, когда отсутствуют четкие диагностические критерии для обозначения проявлений несоматического происхождения (а это приводит к последующим трудностям в объяснении симптомов), но также и с невозможностью применения диагнозов психиатрического круга врачами общей практики.

По мнению академика РАМН, проф. А.Б. Смулевича, важный вклад вносит недооценка практикующими врачами роли психотравмирующих ситуаций, которые, как было продемонстрировано в исследовании ПАРУС, имели место у 86,5% больных в течение года, предшествовшего исследованию.

Также было установлено, что диагностика депрессивных состояний затруднена в связи с клиническими особенностями депрессий, значительная часть которых носит так называемый «маскированный» характер. У большинства обследованных пациентов депрессия соответствует легкой степени выраженности, для которой характерна стертость ключевых диагностических проявлений гипотимии (тоска, подавленность и т.д.). В то же время у них широко представлены различные психовегетативные (соматовегетативные) симптомы, рассматривающиеся в рамках общих для психической и соматической патологии. Эти симптомы встречались у всех пациентов изученной выборки. Причем некоторые из них – повышенная утомляемость, головные боли, раздражительность, вялость, упадок сил, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и внимания, бессонница, головокружение, боли в сердце, боли в спине, сердцебиение, боли в шее, потливость, боли в суставах, одышка, боли в ногах, сонливость, нехватка воздуха, боли в животе, перебои в сердце – отмечены более чем у половины больных. Исследователи предположили, что эти симптомы расцениваются врачами общей практики только как проявление соматического заболевания и не ассоциируются с депрессией [5]. Именно соматизация психических расстройств в клинике внутренних болезней вносит значительный вклад в гиподиагностику, когда за множеством соматических и вегетативных жалоб врачу общей практики трудно выявить психопатологию, которая зачастую бывает субклинически выраженной и не полностью удовлетворяет диагностическим критериям психического расстройства [6], однако приводит к значимому снижению качества жизни, профессиональной и социальной активности [7,8] и имеет широкое распространение в популяции. По данным российских и зарубежных исследователей, около 50% индивидуумов в обществе имеют либо пороговые, либо субпороговые расстройства [4,9,10].

По данным зарубежных исследований, до 29% пациентов общесоматических клиник имеют субпороговые проявления депрессии в виде соматических симптомов, которые сложно объяснить имеющимися соматическими заболеваниями [11], и их выделение оспаривается многочисленными перекрестными и синдромальными диагнозами, что способствует негативному ятрогенному влиянию в виде возможного усиления или обострения соматовегетативных жалоб. В клинической практике частыми бывают ситуации, когда врачи негативно реагируют на симптомы, которые они не могут объяс­нить с позиции органической патологии. Пациент подвергается интенсивному обследованию. И если результаты не подтверждают наличие физического заболевания, врачи склонны к занижению оценки тяжести симптомов (например, боли или нетрудоспособности) [12]. Со своей стороны, пациенты могут расценивать интенсивную медицинскую диагностику, как настойчивую, а порой и враждебную по отношению к ним. В подобных случаях ожидания пациентов от медицинской консультации могут отличаться от таковых врача [13 ]. Наряду с этим соматизированные пациенты активно используют медицинскую терминологию для описания своих симптомов. Они могут быть глубоко убеждены в физическом (соматическом) их происхождении, а также и в том, что врач ошибочно оценивает их сенсорные симптомы [14]. Следует отметить, что диагностический ярлык очень важен для пациента и может или устраивать (если диагноз воспринимается, как подтверждение реальности проблемы), или обижать больного (если используется «психологический» термин) [15]. Учитывая, что врачу общей практики при отсутствии опыта очень трудно найти различия, большинство исследователей придерживаются мнения, что психиатрические диагнозы должны ставиться специалистами–психиатрами. Однако на практике большинство таких пациентов обращается к тем, кто имеет очень ограниченный психиатрический опыт. В итоге недооценивается серьезность патологии, что может приводить к пагубным последствиям в виде выского риска развития ятрогенного вреда [16].

Таким образом, клинически выраженная депрессия – это наиболее общее психиатрическое состояние, наблюдаемое в популяции у 20% женщин и 10% мужчин. Среди пациентов с хроническими заболеваниями этот процент гораздо выше – от 15 до 60%. Более 40% пациентов страдают от клинически значимых депрессивных расстройств, большинство из которых можно классифицировать, как большое депрессивное расстройство (в МКБ–10 данное состояние классифицируют, как реккурентое депрессивное расстройство – F33). Однако в первичной медицинской сети до сих пор сохраняется контраст между высокой коморбидностью депрессии и бременем заболеваний, с одной стороны, и недостаточной диагностикой и терапией депрессии – с другой [17]. При этом часто «телесные» (соматические) симптомы депрессии связаны с сопутствующей тревогой, что, в свою очередь, еще больше усиливает соматический и эмоциональный дистресс и способствует диагностическим трудностям [18]. К настоящему времени накоплено достаточно сведений о том, что тревожные расстройства обычно предшествуют депрессии, повышая риск ее развития примерно в 3 раза. Известно, что в первые три десятилетия жизни имеется высокий риск развития тревожных расстройств, которые, как правило, первичны и приводят к развитию вторичной депрессии.

Тревожные расстройства и депрессия связаны с широким диапазоном психо–социальных нарушений в виде негативного влияния на лечение, карьеру, производительность труда, партнерские и межличностные взаимодействия, качество жизни, суицидальное поведение [19]. Установлено, что около 10% депрессивных расстройств могут быть предотвращены с помощью успешного раннего вмешательства при социальной фобии [20]. Если все тревожные расстройства среди 12–24–летних лиц успешно лечить, то можно предотвратить развитие 43% всех депрессивных эпизодов в начале их взрослой жизни [21].

Несмотря на невозможность применения врачами общей практики психиатрических диагнозов, соматовегетативные проявления депрессии у большого числа пациентов могут быть выявлены на синдромальном уровне в виде психовегетативного синдрома. Подобная синдромальная диагностика включает в себя:

1. Активное выявление полисистемных вегетативных нарушений.

2. Исключение соматических заболеваний исходя из предъявляемых пациентом жалоб.

3. Выявление связи между динамикой психогенной ситуации и появлением или усугублением вегетативных симптомов.

4. Уточнение характера течения вегетативных расстройств.

Активное выявление сопутствующих вегетативной дисфункции психических симптомов, таких как сниженное (тоскливое) настроение, обеспокоенность или чувство вины, раздражительность, сенситивность и плаксивость, ощущение безнадежности, снижение интересов, нарушение концентрации внимания, а также ухудшение восприятия новой информации, изменение аппетита, чувство постоянной усталости, нарушение сна.

Врачу важно выявить психопатологию и оценить ее выраженность. В классическом понимании депрессия – психическое расстройство, характеризующееся подавленным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в настоящем, прошлом и будущем. Наряду с угнетенностью (в типичных случаях в виде витальной тоски) депрессия включает идеаторное и двигательное торможение со снижением побуждений к деятельности или тревожное возбуждение (вплоть до ажитации). Свойственная депрессивным больным психическая гипералгезия (душевная боль) сопряжена с чувством вины, снижением самооценки, суицидальными тенденциями, а тягостное физическое самоощущение – с «соматическими» симптомами (расстройства сна; резкое снижение аппетита вплоть до депрессивной анорексии со снижением массы тела на 5% и более от исходного в течение месяца; снижение либидо, нарушения менструального цикла вплоть до аменореи; головные боли; снижение слюноотделения; сухость языка и других слизистых и кожи и другие соматовегетативные дисфункции). Сниженное настроение сохраняется на протяжении всего депрессивного эпизода и мало подвержено колебаниям в зависимости от изменения обстоятельств жизни больного. Типичным признаком депрессии является также измененный суточный ритм: улучшение или (реже) ухудшение самочувствия к вечеру [22]. Выявлению депрессий способствуют четкие критерии диагностики. К основным симптомам депрессии по МКБ–10 относятся:

• снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 нед вне зависимости от ситуации;

• отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;

• снижение энергии и повышенная утомляемость.

К дополнительным симптомам относятся:

• сниженная способность к сосредоточению и вниманию;

• снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;

• идеи виновности и самоуничижения;

• мрачное и пессимистическое видение будущего;

• нарушенный сон;

• нарушенный аппетит;

• возбуждение или заторможенность движений или речи;

• идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;

• снижение полового влечения.

Для достоверного установления диагноза вполне достаточно наличия любых 2 основных и 2 дополнительных симптомов. Важно, что информацию о наличии перечисленных критериев можно получить прежде всего из ответов на вопросы, поставленных не в плане наличия конкретных симптомов (испытываете ли Вы тоску, подавленность, тревогу или безразличие), но относящихся к изменениям общего самочувствия, настроения, образа жизни (не исчезла ли радость жизни, близко ли слезы, давно ли превалирует пессимистическая оценка событий) [22]. Проявления идеомоторного возбуждения или заторможенности, суицидальные идеи или попытки, а также снижение полового влечения свидетельсвуют о наличии тяжелой депрессии у пациента, что требует незамедлительной помощи специалиста–психиатра.

Успех терапии депрессивных расстройств зависит от правильной диагностики и выбора адекватной терапевтической тактики. Существующие в настоящее время стандарты терапии пациентов с «СВД», и в частности, с диагнозом, определяемым кодом МКБ–10 G90. 8 или G90.9, наряду с симптоматическими средствами (ганглиоблокаторами, ангиопротекторами, вазоактивными средствами) рекомендуют применение седативных препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов, малых нейролептиков [23]. Следует отметить, что большинство симптоматических препаратов оказываются неэффективными. Пациенты нуждаются в назначении психотропных препаратов. Разъяснение пациенту сути заболевания позволяет аргументировать необходимость назначения психотропной терапии.

Средствами первого выбора для лечения депрессивных, тревожных и смешанных тревожно–депрессивных расстройств в настоящее время являются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), т.к. преимущественно дефицит данного нейромедиатора реализует психовегетативные проявления психопатологии. Из преимуществ СИОЗС можно выделить малое количество побочных эффектов, возможность длительной терапии и широкий терапевтический спектр при достаточно высокой безопасности. Однако несмотря на все свои положительные стороны СИОЗС имеют и ряд недостатков. Среди побочных эффектов СИОЗС отмечаются обострение тревоги, тошнота, головные боли, головокружение в течение первых нескольких недель лечения, а также частая недостаточная их эффективность. У пожилых людей СИОЗС могут приводить к нежелательным взаимодействиям. СИОЗС не следует назначать пациентам, принимающим НПВП, т.к. увеличивается риск гастроинтестинального кровотечения, а также пациентам, принимающим варфарин, гепарин, т.к. СИОЗС усиливают антитромботический эффект, что является угрозой кровотечения.

Антидепрессанты двойного действия и трициклические антидепрессанты являются наиболее эффективными препаратами. В неврологической практике данные препараты, в частности, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), показали высокую эффективность у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами различной локализации [24–26]. Однако с повышением эффективности может ухудшаться профиль переносимости и безопасности. Наряду с большим спектром положительных влияний, у этих препаратов существует широкий перечень противопоказаний и побочных эффектов, а также необходимость титрования дозы, что ограничивает применение в общесоматической сети.

В связи с этим особый интерес представляет отечественный оригинальный препарат Азафен (пипофезин), в том числе его новая ретардированная форма – Азафен–МВ, который создавался специально для применения в терапевтической практике и широко используется с 1969 года. Препарат составляет достойную конкуренцию современным антидепрессантам: являясь представителем ТЦА, оказывает достаточно выраженное антидепрессивное и успокаивающее (анксиолитическое) действие, купируя как психические, так и соматические симптомы тревоги. При этом Азафен не вызывает выраженной седации, релаксации и сонливости в дневные часы. Вместе с тем он практически не обладает М–холиноблокирующей активностью и не влияет на активность моноаминоксидазы, не оказывает кардиотоксического влияния, что обусловливает его хорошую переносимость и возможность широкого применения в амбулаторных условиях, у соматических больных, а также у лиц пожилого возраста [27]. Прием препарата в вечерние часы способствует лучшему засыпанию. Азафен обладает хорошей переносимостью, что позволяет использовать его у пожилых пациентов, в том числе с соматической патологией, и длительными курсами в качестве купирующей и поддерживающей терапии. Лечение можно проводить как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Создание новой формы препарата – Азафена–МВ представляется перспективным не только в плане удобства его использования, но и получения новых показателей эффективности и безопасности. Простой Азафен в дозе 75–100 мг/сут зарекомендовал себя как эффективный препарат при легкой депрессии, в дозе 100–150 мг/сут – при умеренной депрессии. Азафен–МВ в дозе 150–300 мг/сут эффективен при депрессии средней степени тяжести, а в дозе 300–400 мг/сут в значительной степени редуцирует симптоматику при тяжелой депрессии [28]. Собствен­ный опыт применения Азафена в дозе 100 мг/сут, разделенные на 2 приема, показывает, что психотропное действие Азафена связано с сочетанием тимоаналептических, активирующих и транквилизирующих свойств. По нашим данным, антидепрессивное влияние Азафена не сопровождается негативным влиянием на внимание, скорость и точность выполнения задания, а также на состояние сердечно–сосудистой системы. Важно отметить, что у пациентов с исходной тахиаритмией на фоне лечения имела место нормализация ритма сердца. Субъективное улучшение состояния у пациентов начиналось в среднем с 12–го дня терапии. В нашей практике побочные эффекты имели место у 7% больных, что проявлялось в общей слабости, сонливости, головокружении. Степень выраженности этих явлений была слабая. Однако четкой связи с приемом препарата установить не удалось, т.к. данные пациенты исходно предъяв­ляли жалобы на общую слабость, головокружение и сонливость в течение дня в связи с нарушениями ночного сна [29].

Таким образом, Азафен эффективен при депрессивных состояниях различного генеза, благоприятно влияет на больных с пограничными невротическими состояниями, особенно при тревожно–депрессивных (уменьшает чувство тревоги, внутреннего напряжения, ослабляет скованность движений) и астенических расстройствах, при неврогенной анорексии, климактерическом синдроме, при маскированных депрессиях, проявляющихся алгическими феноменами (цефалгии), нарушениями сна. У препарата отмечены способность нормализовать сон с отсутствием последующей сонливости [30, 31]. Азафен может быть использован как корректор для профилактики и купирования экстрапирамидных нарушений, возникающих при длительном приеме нейролептиков [27].

Учитывая сложности ведения пациентов в инициальном периоде лечения антидепрессантами, рекомендуется использование «бензодиазепинового моста». Оптимальными средствами в данной ситуации являются ГАМК–ергические, серотонин–, норадреналинергические или препараты со множественным действием. Среди ГАМК–ергических препаратов наиболее подходящими можно назвать бензодиазепины. Однако по профилю переносимости и безопасности данная группа не является средствами первой линии выбора. Гораздо чаще в терапии пациентов с патологической тревогой применяются высокопотенциальные бензодиазепины, такие как альпразолам, клоназепам, лоразепам. Им свойственны быстрое начало действия, они не вызывают обострения тревоги на начальных этапах терапии (в отличие от селективных ингибиторов обратного зах­вата серотонина). Но и данные препараты не лишены недостатков, свойственных всем бензодиазепинам: развитие седации, потенцирование действия алкоголя (который часто принимается данными больными), приводят к формированию зависимости и синдрому отмены, а также оказывают недостаточное влияние на коморбидные тревоге симптомы. Это обусловливает возможность применения бензодиазепинов только короткими курсами (в первые 2–3 недели инициального периода терапии антидепрессантами).

Врачи общей практики часто сталкиваются с трудностями по определению длительности назначаемой терапии. Это связано с недостаточностью информации об оптимальном сроке лечения и отсутствием стандартов его длительности. Важно помнить, что короткие курсы (1–3 месяца) часто приводят к последующему обострению. Для практикующего врача можно рекомендовать следующую схему терапии:

– через 2 недели от начала использования полноценной терапевтической дозы антидепрессанта можно судить о начальной эффективности и побочных влияниях лечения. В этот период возможно применение «бензодиазепинового моста»;

– при хорошей и умеренной переносимости, а также при наличии признаков положительной динамики в состоянии пациента необходимо продолжить терапию сроком до 12 недель;

– через 12 недель следует решать вопрос о продолжении терапии в последующие 6–12 месяцев или о поиске альтернативных методов;

– ведение пациентов с резистентными состояниями врачами общей практики нежелательно. В данных ситуациях необходима помощь врача–психиатра или психотерапевта. В этой связи четких рекомендаций не существует. В условиях отсутствия специализированной помощи и имеющейся необходимости рекомендуется переход на антидепрессанты с другим механизмом действия.

Отмена препарата может происходить резко (так называемый «обрыв» лечения) либо постепенно (градуированная отмена), либо с помощью перехода на «мягкие» анксиолитики. Важно отметить, что выбор тактики отмены препарата зависит в первую очередь от психологического настроя пациента. При наличии страха у больного перед отменой длительно принимаемого средства сама отмена препарата может вызвать ухудшение состояния. В этой связи наиболее подходящими будут способы постепенной отмены или перевод пациента на мягкие, в том числе растительные средства.

В качестве немедикаментозных вмешательств и при отмене антидепрессантов можно применять различные методы психотерапии, в частности, когнитивно–поведенческую и рациональную психотерапию, а также релаксационные методики: аутогенную тренировку, дыхательно–релаксационный тренинг, прогрессивную мышечную релаксацию, релаксационные методики с использованием биологической обратной связи.

Таким образом, высокая представленность пациентов с депрессией в общесоматической практике обусловливает необходимость вовремя выявлять эти расстройства и определять их тяжесть. В своей практической деятельности врач может синдромально определять выявленную психопатологию в виде психовегетативных расстройств на фоне синдрома вегетативной дистонии с последующим назначением адекватной психотропной терапии, а также направлять пациентов на консультацию к врачам–психиатрам.

Литература

1. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика./под ред. А.М. Вейна. – М.: 1998. – 752 с.

2. Краснов В.Н., Довженко Т.В., Бобров А.Е., Вельтщев Д.Ю., Шишков С.Н., Антипова О.С., Яльцева Н.В., Банников Г.С., Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Ковалевская О.Б. «Совершенствование методов ранней диагностики психических расстройств (на основе взаимодействия со специалистами первичного звена здравоохранения)/Под ред. В.Н. Краснова.–М.: ИД МЕДПРАКТИКА–М, 2008. 136 с

3. Fink P., Rosendal M., Olesen F. Classificatin of somatization and functional somatic symptoms in primary care.// Aust N Z J Psychiatry. 2005 Sep;39(9):772–81

4. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Шальнова С.А., Погосова Г.В. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедициснкой практике. Результаты программы КОМПАС// Кардиология, 2004, №9, с.1–8

5. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Дробижев М.Ю., Бурлаков А.В., Макух Е. А., Горбушин А.Г. Депрессии и возможности их лечения в общемедицинской практике (предварительные результаты программы ПАРУС)//Консилиум медикум.–2007.–том 2.–№2.–Психические расстройства в общей медицине.–с.23–25

6. Stein MB, Kirk P, Prabhu V, Grott M, Terepa M. Mixed anxiety–depression in a primary–care clinic.//J Affect Disord. 1995 May 17;34(2):79–84

7. Katon W, Hollifield M, Chapman T et al. Infrequent panic attacks: psychiatric comorbidity, personal characterisitics and functional disability. J Psych Research 1995; 29: 121–131

8. Broadhead W, Blazer D, George L, Tse C. Depression, disability days and days lost from work in a prospective epidemiological survey. JAMA 1990; 264:2524–8

9. Воробьева О.В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике (по результатам программы КОМПАС). Consilium Medicum 2004; 6: 2: 84—87

10. Sansone RA, Hendricks CM, Gaither GA, Reddington A. Prevalence of anxiety symptoms among a sample of outpatients in an internal medicine clinic. Depression and Anxiety 2004;19 (133–136

11. Page LA, Wessely S// J R Soc Med 2003; 96: 223–227 Medically unexplained symptoms: exacerbating factors in the doctor–patient encounter

12. van Dulmen AM, Fennis JF, Mokkink HG, van der Velden HG, Bleijenberg G. J Psychosom Res 1994;38:581 –90 Doctors’ perception of patients’ cognitions and complaints in irritable bowel syndrome at an out–patient clinic

13. Peters S, Stanley I, Rose M, Salmon P. Patients with medically unexplained symptoms: sources of patients’ authority and implications for demands on medical care // Soc Sci Med 1998; 46:559 –565

14. Stone J, Wojcik W, Durrance D, Carson A, Lewis S, MacKenzie L, Warlow CP, Sharpe M What should we say to patients with symptoms unexplained by disease? The «number needed to offend.»//BMJ 2002; 325: 1449–1450

15. Chambers J, Bass C, Mayou R Heart 1999; 82: 656–657 Noncardiac chest pain

16. Arolt V, Rothermundt M. Depressive disorders with somatic illnesses//Nervenarzt. 2003 Nov;74(11):1033–52; quiz 1053–4

17. Sayar K, Kirmayer LJ, Taillefer SS. Predictors of somatic symptoms in depressive disorder// Gen Hosp Psychiatry. 2003 Mar–Apr;25(2):108–14

18. Wittchen H–U, Carter RM, Pfister H, Montgomery SA, Kessler RC. Disabilities and quality of life in pure and comorbid generalized anxiety disorder and major depression in a national survey. //Int Clin Psychopharmacol 2000;15:319–28

19. Kessler RC, Stang P,Wittchen H–U, Stein MB,Walters EE. Lifetime comorbidities between social phobia and mood disorders in the US National Comorbidity Survey. Psychol Med 1999;29:555–67

20. Goodwin R, Olfson M. Treatment of panic attack and risk of major depressive disorder in the community. Am J Psychiatry 2001;158: 1146–8

21. Мосолов С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия.Артинфо Паблишинг, Москва 2007

22. Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression scale/|| Acta Psychitr. Scand. 1983 – Vol.67 – P.361–370 Адаптирована Дробижевым М.Ю., 1993

23. Приложение №1 к ПРИКАЗУ КОМИТЕТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА МОСКВЫ ОТ 22.03.2000 N 110 «О МОСКОВСКИХ ГОРОДСКИХ СТАНДАРТАХ КОНСУЛЬТАТИВНО–ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

24. Акарачкова Е.С., Воробьева О.В., Филатова Е.Г., Артеменко А.Р., Торопина Г.Г., Куренков А.Л. Патогенетические аспекты терапии хронических головных болей. //Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова, 2007, Выпуск 2, Практическая неврология (приложение к журналу), с. 8–12

25. Акарачкова Е.С., Дробижев М.Ю., Воробьева О.В., Макух Е.А. Неспецифическая боль и депрессия в неврологии//Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова , 2008 №12, с.4–10

26. Соловьёва А.Д., Акарачкова Е.С., Торопина Г.Г., Недоступ А.В. Патогенетические аспекты терапии хронических кардиалгий.//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2007; Том 107, № 11:41–44

27. Дамулин И.В. Особенности депрессии при неврологических заболеваниях // Фарматека 2005; 17:25–34

28. Машковский М.Д. «Лекарственные средства. В двух частях. Ч.1.–12–е изд.,–перераб. и доп.–М.: Медицина, 1993.–736 с

29. Морозов П.В. Антидепрессанты в практике терапевта поликлиники//Участковый терапевт №5 / 2009 Консилиум–медикум

30. Акарачкова Е.С., Шварков С.Б., Ширшова Е.В. Опыт амбулаторного применения антидепрессанта Азафен у неврологических больных.//Спецвыпуск Человек и лекарство Фарматека №7(142), 2007, с.74–78

31. Тювина Н.А., Прохорова С.В., Крук Я.В. Эффективность Азафена при лечении депрессивного эпизода лёгкой и средней степени тяжести // Consilium–Medicum 2005; 4(7): 198–200

32. Шинаев Н.Н., Акжигитов Р.Г. Возвращение азафена в клиническую практику // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2001; 10(101): 55–56

G90 Расстройства вегетативной [автономной] нервной системы…

• G90.0 Идиопатическая периферическая вегетативная невропатия
• G90. 1 Семейная дизавтономия [Райли-Дея]
• G90.2 Синдром Горнера
• G90.3 Полисистемная дегенерация
• G90. 8 Другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы
• G90.9 Расстройство вегетативной [автономной] нервной системы неуточненное

• Выбор препаратов
• Синонимы

• Вегето-сосудистая дистония

• Дистония вегето-сосудистая

• Дистония нейроциркуляторная

• Вегетативные расстройства

• Вегетососудистая дистония

• Вазовегетативные проявления

• Вазомоторная дистония

• Вегетативная дистония

• Вегетативная дисфункция

• Вегетативная лабильность

• Вегето-сосудистые расстройства

• Вегетососудистые расстройства

• Нейровегетативные расстройства

• Нейроциркуляторная дистония

• Вегетативно-сосудистые расстройства

• Ангиодистония

• Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу

• Первичный нейровегетативный синдром

• Синдром вегетативной дистонии

Подобрать препарат можно с помощью фильтров. Чтобы увидеть в перечне лекарства, входящие в подгруппы, отметьте галочкой «включить препараты подгрупп». Нажав на иконку , можно добавить препарат в избранное и проверить на дубли и межлекарственные взаимодействия.

Полужирным начертанием выделены лекарства, входящие в справочники текущего года. Рядом с названием препарата может быть указан еженедельный уровень индекса информационного спроса (показатель, который отражает степень интереса потребителей к информации о лекарстве).

Сбросить фильтры

включить препараты подгрупп

Фармгруппа*
Все фармгруппы Альфа-адреноблокаторы Анксиолитики Антигипоксанты и антиоксиданты Антигипоксанты и антиоксиданты в комбинациях Антидепрессанты Антисептики и дезинфицирующие средства БАДы — бальзамы, чаи, взвары, сборы БАДы — белки, аминокислоты и их производные БАДы — витаминно-минеральные комплексы БАДы — естественные метаболиты БАДы — жиры, жироподобные вещества и их производные БАДы — продукты растительного, животного или минерального происхождения БАДы — углеводы и продукты их переработки Белки и аминокислоты Бета-адреноблокаторы Вазодилататоры Витамины группы B в комбинациях Витамины и витаминоподобные средства в комбинациях Гомеопатические средства Дофаминомиметики Другие иммуномодуляторы Другие нейротропные средства Корректоры нарушений мозгового кровообращения Корректоры нарушений мозгового кровообращения в комбинациях Нейролептики Ноотропы Общетонизирующие средства и адаптогены Противорвотные средства Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС Седативные средства Седативные средства в комбинациях Сердечные гликозиды и негликозидные кардиотонические средства Серотонинергические средства Средства для коррекции нарушений при алкоголизме, токсико- и наркомании Средства для коррекции нарушений при алкоголизме, токсико- и наркомании в комбинациях м-Холинолитики в комбинациях

Действующее вещество*
Все ДВ Алимемазин Аминодигидрофталазиндион натрия Белладонны настойка + Валерианы лекарственной корневищ с корнями настойка + Ландыша травы настойка + [Рацементол] Боярышника цветки Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин Буспирон Глицин Глицин + Глутаминовая кислота + Цистин Диметилоксобутилфосфонилдиметилат Зверобоя травы экстракт сухой Ландыша травы настойка Левоментола раствор в ментил изовалерате Левоментола раствор в ментил изовалерате + Декстроза Лимонная кислота + Янтарная кислота Лимонника китайского семена Лимонника китайского семян настойка Медазепам Мяты перечной листьев масло + Фенобарбитал + Этилбромизовалерианат Никотиноил гамма-аминомасляная кислота Оксазепам Пиона уклоняющегося трава, корневища и корни Пиридоксин + Тиамин + Цианокобаламин + [Лидокаин] Пропранолол Пророксан Пустырника трава Родиолы розовой корневища с корнями Тофизопам Убидекаренон Фабомотизол Фенобарбитал + Этилбромизовалерианат Фенобарбитал + Этилбромизовалерианат + Мятное масло + Хмелевое масло Этилметилгидроксипиридина сукцинат Этилметилгидроксипиридина сукцинат + [Пиридоксин]

Лек. форма
Все лек. формы бальзам для приема внутрь гранулы гомеопатические капли гомеопатические капли для приема внутрь капли для приема внутрь гомеопатические капли для приема внутрь спиртовые капсулы капсулы подъязычные концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения настойка пилюли порошок для приготовления раствора для внутримышечного введения раствор для внутривенного и внутримышечного введения раствор для внутримышечного введения раствор для приема внутрь раствор для приема внутрь и для наружного применения субстанция-жидкость субстанция-порошок суппозитории ректальные таблетки таблетки для рассасывания таблетки защечные таблетки защечные и подъязычные таблетки подъязычные таблетки подъязычные гомеопатические таблетки растворимые таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой таблетки, диспергируемые в полости рта таблетки, покрытые пленочной оболочкой цветки-порошок экстракт для приема внутрь экстракт для приема внутрь жидкий

Дозировка
Все дозировки 0. 25 мг 0.5 мг 0.58 мг+7.5 мг+8.2 мг 1 г 1 мг 1 мг/мл 10 мг 100 мг 100 мг/мл 1000 мг 125 мг 125 мг+10 мг 14 мг 15 мг 15% 18.4 мг/мл+18.4 мг/мл 2.5 мг 20 мг 250 мг 3% 375 мг 4 мг/мл 40 мг 400 мг 425 мг 5 мг 50 мг 50 мг+200 мг 50 мг/мл 60 мг 7.544 мг+7.544 мг 70 мг+70 мг+70 мг 750 мг Без дозировки

Производитель
Все производители АКРИХИН АО Авексима Сибирь ООО Агроветзащита С.-П. НВЦ ООО Акрихин ОАО Алтайвитамины ЗАО Альтаир Армавирская биофабрика ФКП Армавирская биологическая фабрика ФГУП Артезан Фарма Аспектус фарма ООО БЭГРИФ Биннофарм АО Биоком АО Биотики МНПК Биохимик АО Биохимик ОАО Биохимик ПАО Брынцалов-А ПАО В-МИН ООО ВЕРТЕКС АО ВИС ВИФИТЕХ ЗАО Валента Фармацевтика АО (АО «Валента Фарм») Валента Фармацевтика ОАО Валента Фармацевтика ПАО (ПАО «Валента Фарм») Велфарм ООО Внешторг Фарма Гомеопатическая фармация Гротекс ООО ДХГ Фармацевтическое Закрытое Акционерное Общество с Одним Акционером (ДХГ ФАРМА) Дальхимфарм Еврофарм ЗАО ЗиО-Здоровье Ивановская фармфабрика Камелия НПП Канонфарма продакшн ЗАО Кемеровская фармфабрика АО Кемеровская фармфабрика ОАО Кировская фармацевтическая фабрика АО Кировская фармацевтическая фабрика ОАО Кревель Мойзельбах ГмбХ Курортмедсервис Курская биофабрика-фирма БИОК (ФКП Курская биофабрика) Лекфарм СООО Люми ООО [г. Санкт-Петербург] МАТЕРИА МЕДИКА ХОЛДИНГ НПФ ООО Марбиофарм ОАО Медикор ЦСМ Мелиген ФП ЗАО Московская фармацевтическая фабрика Московский эндокринный завод ФГУП Мосхимфармпрепараты им. Н.А. Семашко Муромский приборостроительный завод АО (АО «МПЗ») Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии ФГБУ МЗ РФ (НМИЦ кардиологии ФГБУ МЗ РФ Новосибхимфарм АО Новосибхимфарм ОАО Обнинская химико-фармацевтическая компания Обновление ПФК АО Обновление ПФК ЗАО Озон ООО Озон Фарм ООО Органика АО Органика ОАО ПОЛИСАН Пермфармация Планета Здоровья-2000 Пранафарм РОСБИО ООО РФК ЗАО Рафарма АО Рихард Биттнер АГ Российский кардиологический НПК ФГБУ МЗ РФ — ЭПМБП Российский кардиологический НПК ФГУ Росмедтехнологий — Экспериментальное производство медико-биологических препаратов Ростовская фармфабрика ЗАО Салютас Фарма ГмбХ Самарамедпром Сесана Синтез ОАО Солюфарм Фармацойтише Эрцойгниссе ГмбХ Сотекс ФармФирма Сэлвим ООО Татхимфармпрепараты АО Татхимфармпрепараты ОАО Тверская фармацевтическая фабрика ОАО Технопарк-Центр ООО Тульская фармацевтическая фабрика ООО Уралбиофарм ОАО Усолье-Сибирский ХФЗ АО Усолье-Сибирский ХФЗ ОАО ФармВИЛАР НПО Фармаген Фармак АО Фармак ОАО Фармак ПАО Фармамед ООО Фармасинтез АО Фармацевтическая компания Байюньшань Цисин г. Гуанчжоу Фармацевтическая фабрика Санкт-Петербурга ОАО Фармзащита НПЦ Фармстандарт-Лексредства Фармстандарт-Томскхимфарм ОАО [Томск, пр.Ленина] Фармстандарт-Томскхимфарм ОАО [Томск, ул.Розы Люксембург] Фармстандарт-УфаВИТА Фармстандарт-Фитофарм-НН ООО [Н.Новгород] Фермент Фирма Фито-ЭМ аграрно-промышленная фирма ЗАО Флора Кавказа АО Хаузянг Фармацевтическое Акционерное Общество Химфарм АО Цисин Фармацевтическая Компания Шварц Фарма АГ ЭГИС ЗАО Фармацевтический завод ЭДАС Холдинг ОАО ЭКОлаб ЗАО ЭкоФармПлюс АО Эллара МЦ ООО Эллара ООО Эхо НПК ЗАО ЮжФарм ООО Ярославская фармацевтическая фабрика (ЗАО «ЯФФ»)

Наш сайт использует файлы cookie, чтобы улучшить работу сайта, повысить его эффективность и удобство. Продолжая использовать сайт rlsnet.ru, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cookie.

Sinotel UK Limited

Sinotel UK Limited

Мощные группы электронной почты и платформа для совместной работы

Делайте больше с интеграциями Легко интегрируйте Zoom, Feeds, Slack, Github, Trello, электронную почту и вскоре еще больше сервисов в свою премиум-группу.	Без рекламы, без отслеживания Мы не размещаем рекламу, и ваши данные никогда не передаются ни в какие сети отслеживания рекламы.
Дополнительные возможности В каждой премиум-группе также есть календарь, чат, опросы, раздел базы данных, раздел фотографий, раздел файлов и вики, а также неограниченное количество подгрупп на вашем собственном поддомене.	Только те сообщения, которые вы хотите Отключите темы и ключевые слова, чтобы видеть только те сообщения, которые вас интересуют. Воспользуйтесь лучшими вариантами доставки электронной почты, включая получение только первого сообщения в каждой цепочке или получение только ответов.

Легко интегрируйте Feeds, Slack, Google Drive, Github, Trello, электронную почту и вскоре еще больше сервисов в свою премиум-группу.

Мы фримиум-сервис. Мы не размещаем рекламу, и ваши данные никогда не передаются ни в какие сети отслеживания рекламы.

В каждой премиум-группе также есть календарь, чат, опросы, раздел базы данных, раздел фотографий, раздел файлов и вики, а также неограниченное количество подгрупп на вашем собственном поддомене.

Отключите темы и ключевые слова, чтобы видеть только те сообщения, которые вас интересуют. Воспользуйтесь лучшими вариантами доставки электронной почты, включая получение только первого сообщения в каждой цепочке или получение только ответов.